Éducation Thérapeutique - La transition ado-adulte : Programme de transition vers la prise en charge adulte des adolescents/jeunes adultes atteints de pathologies chroniques

Contact

Centre Hospitalier Universitaire de Montpellier
Montpellier
191, avenue du Doyen Gaston Giraud
04 67 33 67 33

www.chu-montpellier.fr

Maladie

Appareil circulatoire [Pathologie], Cardiopathie, Insuffisance cardiaque, Appareil digestif [Pathologie], Intestin (Stomathérapie, stomie, MICI), Appareil respiratoire [Pathologie], Asthme, Appareil urogénital [Pathologie], Insuffisance rénale, Transplantation rénale, Hémopathie, Hémophilie, Thalassémie, Immunopathologie, VIH/Sida, Infection, Hépatite virale, Maladie de la nutrition, Obésité, Maladie rare, Peau [Pathologie], Dermatose (Eczéma, psoriasis), Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2, Diabète gestationnel, Système ostéoarticulaire [Pathologie], Maladie rhumatismale (Polyarthrite rhumatoïde, Spondylarthrite ankylosante)

Prise en chargeHors hospitalisation

Objectifs du programme

* Objectifs
- Favoriser la transition entre la médecine pédiatrique et la médecine d'adulte des adolescents / adultes émergents vivant avec une maladie chronique
- Maintenir la continuité des soins entre les deux secteurs
- Éviter les ruptures de soins lors du passage en suivi adulte
- Aider ces adolescents à vivre au mieux cette période de la transition
- Accompagner et guider ces adolescents dans leur parcours de soins et de vie

Description du programme

* Quelles sont les conditions de participation ?
- Ce programme est destiné à tous les adolescents/jeunes adultes, de 15 à 25 ans, vivant avec une maladie chronique

* Comment se déroule le programme ?
- Le programme peut s'étaler sur une dizaine d'années. Il se déroule en consultation, en « venue externe »
- L'entretien de diagnostic éducatif :
-- Il est réalisé en entretien individuel et dure 1 heure. Il est effectué par la puéricultrice coordinatrice. Il permet d'aborder le parcours de vie du patient, son parcours médical, et ses projets. A l'issue de cet entretien, les objectifs pédagogiques et d'accompagnements sont fixés. Cet entretien est possible en distanciel.
- Les séances (ateliers, modules) d'éducation thérapeutique :
? CYCLE 1 : Préparation :
Questionnaire d'autonomie (1h / en individuel / en présentiel)
Journée ETP : Préparation transition (7h / en collectif ou individuel / en présentiel ou distanciel)
? CYCLE 2 : Transfert :
Préparation 1ère consultation adulte (2h / en individuel / en présentiel ou distanciel)
Accompagnement 1ère consultation adulte (1h / en présentiel)
Visite du service adulte (2h / en collectif ou individuel / en présentiel)
1er entretien de suivi post-transfert (1h / en individuel / en présentiel ou distanciel)
? CYCLE 3 : Suivi :
3 entretiens de suivi post-transfert à 1 an, 3 ans, et 5 ans (3h / en individuel / en présentiel ou distanciel)
Retour sur ma transition (3h / en collectif / en présentiel ou distanciel)
- Les entretiens de synthèse de fin de cycle :
Ils permettent de faire l'évaluation des acquis, de formaliser de nouveaux objectifs, et un questionnaire de satisfaction est rempli par le patient. Ils sont possibles en distanciel.
A l'âge de 25 ans, à la fin de la transition, un dernier entretien par une évaluation finale de fin de parcours sera réalisé. Il vise à évaluer l'évolution du patient, l'évolution de son comportement, de son autonomie. Il permet d'identifier de nouveaux objectifs. Le patient est orienté vers d'autres programmes en fonction des besoins.

* Quelle est l'organisation des sessions ?
Les sessions collectives sont proposées pendant les périodes de vacances scolaires, 4 à 12 participants sont accueillis. Les sessions individuelles sont proposées tout au long de l'année.

Plus d'information sur ce programme en consultant le site OSCARS

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Conçu par SETSO et CRES Paca En partenariat avec ARS Languedoc-Roussillon Midi-Pyrénées ARS Provence-Alpes-Côte d'Azur

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