Objectifs du programme
* Objectifs généraux
- Améliorer le vécu de la maladie pour les personnes atteintes et leur entourage
- Améliorer l'autonomie dans la gestion de la maladie
- Acquérir des compétences d'auto-soins
- Acquérir des compétences de sécurité
- Acquérir des compétences d'adaptation
* Objectifs opérationnels
-Comprendre sa maladie et la physiopathologie, les répercussions socio-familiales et les principes de son traitement.
-Repérer et analyser les signes d'alertes, les symptômes précoces.
-Analyser une situation à risques et des résultats d'examen.
-Connaitre et appliquer la conduite à tenir face à une crise.
-Résoudre un problème de thérapeutique quotidienne, ajuster son traitement, adapter les doses, réaliser un équilibre diététique, aménager un environnement et un mode de vie favorable à la santé.
-Pratiquer les gestes.
-Adapter sa thérapeutique à un autre contexte de vie.
-Connaître le nom de son traitement anticoagulant, manipuler les comprimés, savoir les sectionner précisément.
-Programmer les prises de sang INR aux moments nécessaires
-Tenir à jour son carnet AVK
-Respecter la posologie et la régularité de la prise quotidienne des traitements anticoagulants
-Comprendre le mécanisme de la coagulation
-Comprendre le principe d'action du traitement anticoagulant
-Connaître sa fenêtre thérapeutique
-Connaître les signes de complications hémorragiques
- Connaître les signes de thrombose
-Identifier un résultat d'INR dangereux et prévenir le professionnel adapté à la situation
-Identifier les professionnels de santé devant être prévenus lors d'un traitement par anticoagulants oraux
-Identifier des complications dues aux anticoagulants oraux
-Savoir à quoi correspond l'INR
-Connaître et reconnaître l'utilité du carnet AVK
-Maîtriser la conduite à tenir en cas d'oubli ou d'erreur de posologie
-Réagir à un résultat au-dessus de la fenêtre thérapeutique
-Réagir à un résultat en dessous de la fenêtre thérapeutique
-Adapter son alimentation
-Identifier les médicaments et les maladies pouvant déstabiliser l'IN
-Adapter ses loisirs à la prise d'un traitement anticoagulant oral
-Continuer à pratiquer un loisir
-Diminuer l'anxiété liée au traitement
-Prendre plaisir à s'alimenter
-Rassurer l'aidant
-Développer ses compétences psychosociales: Expliquer sa maladie, son traitement et les contraintes liées à son entourage ; Expliquer les conduites à tenir en cas d'urgence ; Exprimer ses valeurs, ses besoins et ses émotions ; Associer son entourage aux modifications de l'environnement de vie rendues nécessaires par le traitement et solliciter l'aide.
-Identifier et utiliser les ressources du système de soins.
-Comprendre le principes de parcours de santé.
-Analyser les informations sur la maladie et son traitement.
-Formuler un projet et le mettre en ?uvre.
Description du programme
* Inclusion des patients
-tout public quel que soit le genre, y compris les publics vulnérables de part : - un isolement social - un isolement géographique - une difficulté à se mobiliser
-ayant plus de 16 ans
-ayant une prescription d'anticoagulant sur une durée d'au moins 3 mois (AVK ou nouveaux anticoagulants oraux)
-à tout moment au cours du traitement
- possibilité pour les aidants de participer aux ateliers + dispositif "Entr'aidons-nous " qui propose un temps privilégié aux aidants en parallèle du déploiement du programme d'ETP
* Diagnostic éducatif
- rencontre individuelle au domicile du patient ou dans un des centres de santé à proximité du lieu d'habitation.
- Objectifs : Identifier les compétences, besoins et attentes du patient. Planification des ateliers.
- Durée de l'entretien : 1h
* Déroulement du programme
- 6 séances proposées en fonction des besoins du patients
- Séances collectives en présentiel
- Durée : 2h
SEANCE 1 : comprendre ma maladie et mon traitement
- Compétences visées :
. connaitre son anticoagulant et son nom
. comprendre le principe d'action du traitement
. respecter la rigueur de la posologie
. comprendre sa maladie et le principe de la coagulation
. comprendre les facteurs de risques
. diminuer le stress
SEANCE 2 : tout autour de mon inr
- Compétences visées :
. savoir à quoi correspond l'inr.
. savoir programmer les surveillances adaptées.
. connaitre la notion de zone thérapeutique.
. découvrir et s'approprier un support de suivi.
. avoir des connaissances des différents professionnels de santé.
. comprendre les facteurs pouvant modifier l'INR.
. identifier les interactions médicamenteuses et alimentaires existantes.
. équilibrer son alimentation
SEANCE 3 : mon traitement au quotidien
- Compétences visées :
. développer des capacités d'analyse et d'adaptation
. diminuer l'anxiété,
. améliorer la qualité de vie,
. identifier les professionnels de santé impliqué dans la prise en charge du traitement,
. adapter ses loisirs et activités quotidiennes à la prise d'un traitement anticoagulant,
. maitriser la conduite à tenir en cas d'oubli.
SEANCE 4 : agir en cas de complications
- Compétences visées :
. avoir des capacités d'analyse et d'adaptation,
. Connaître et repérer les signes de complications hémorragique et de thrombose
. Réagir de façon adaptée devant une complication
. Prévenir le professionnel adapté à la situation
. Exprimer ses représentations sur le sur dosage et le sous dosage
. Reconnaître les signes cliniques de sur dosage et sous dosage
. Savoir réagir en cas de complication grave en prévenant le professionnel adapté à la situation.
. Comprendre l'intérêt de maintenir une bonne hygiène de vie (alimentation, activité physique, sommeil, relations sociales et affectives, suivi médical?.)
. Trouver des stratégies pour initier ou maintenir une bonne hygiène de vie.
. Ne pas interrompre les suivis pour ma santé.
. Repérer des activités permettant d'agir sur le stress.
SEANCE 5 : comprendre la transmission des maladies- séance covid 2020-2021
- Compétences visées :
. Exprimer ses représentations vise-à vis de la maladie.
. Acquérir des connaissances sur la maladie covid-19, les symptômes, les modes de transmission et les mesures de prévention.
. Acquérir des connaissances sur les différents tests proposés.
. Comprendre ce qu'implique les résultats
. Acquérir des connaissances et comprendre sur le mode de transmissions du virus.
. Aborder la notion de manu portage et autres modes de transmissions.
. Comprendre l'intérêt des gestes barrières.
. Savoir se laver les mains
. Savoir mettre un masque
. Comprendre la notion de distanciation physique et sociale.
. Repérer les conditions favorisants la mise en place des gestes barrières.
. Repérer freins et leviers.
. Trouver des stratégies pour adapter ces conseils à sa vie quotidienne.
. Mettre en ?uvre une stratégie pour assurer les bons gestes.
. Evaluer son niveau de stress.
. Faire face à ses émotions.
. Identifier des situations stressantes.
. prendre conscience de l'intérêt du suivi médical régulier.
SEANCE 6 : on fait le point
- Compétences visées :
. mobilisation des notions déjà abordés pour faire le point.
. prendre confiance en soi et améliorer l'estime de soi.
. réduire le stress.
* Suivi après les séances
- Entretien individuel 1 mois après le dernier atelier, à son domicile ou au bureau de l'équipe ETP avec la coordonnatrice ou un membre de l'équipe ETP.
- Objets de l'évaluation: le diagnostic éducatif et les compétences acquises- la satisfaction du patient et de ses proches sur l'offre proposée- le vécu et l'adaptation à la maladie chronique- la survenue de complications
- Si des objectifs ne sont pas atteints, il est proposé de nouveaux ateliers selon l'indication.
- enquête sur l'adaptation au traitement, l'amélioration de la qualité de vie et la survenue de complications, pour chaque patient, 6 mois après l'évaluation finale.
* Coordination
- rencontres trimestrielles de 2heures pour l'équipe éducative.
- envoi aux médecins traitants des compte-rendu des diagnostics éducatifs, du projet éducatif personnalisé ainsi que l'évaluation finale.
- échanges et rencontres de coordination dans les maisons de santé pluriprofessionnelles partenaires, ainsi que dans les structures hospitalières, en amont et en aval lorsque les cycles d'ETP.
* Éthique, confidentialité et déontologie
- Recueil du consentement du patient
- Notice d'information remise au patient
- Charte de confidentialité signée par les membres de l'équipe