Contact
Centre Hospitalier Universitaire de la Timone
Marseille
264 Rue Saint-Pierre
04 91 38 00 00
http://fr.ap-hm.fr/nos-hopitaux/hopital-de-la-timone
Responsable du programme :
Jean François RENUCCI, Praticien hospitalier, Coordonnateur du programme
04 91 38 77 42
jeanfrancois.renucci@ap-hm.fr
Maladie
Appareil circulatoire [Pathologie], Artériopathie oblitérante des membres inférieurs, Cardiopathie, Hypertension pulmonaire, Insuffisance cardiaque, Risques cardiovasculaires
Prise en chargeHors hospitalisation
Objectifs du programme
* Objectif général
- Améliorer la qualité de vie et prévenir les complications
* Objectifs opérationnels
- Acquérir des connaissances sur les principales pathologies en fonction des organes atteints et les facteurs de risque cardiovasculaires (leurs impacts sur les organes, ceux modifiables, leurs prises en charge)
- Acquérir des connaissances sur les principales catégories d'aliments et le type d'activité physique conseillé
- Acquérir des connaissances sur les traitements et leur posologie : les grands principes des traitements de revascularisation, les principes des traitements au long cours, et les médicaments propres à sa pathologie
- Savoir estimer (qualitativement) son niveau de risque cardio-vasculaire
- Savoir adapter son alimentation en fonction de ses facteurs de risque
- Savoir identifier les facteurs déclenchant : connaître les signes les plus fréquents des pathologies cardio-vasculaires, connaître les signes d'alerte amenant à réagir et/ ou consulter rapidement
- Croire en sa capacité à agir efficacement pour gérer les difficultés quotidiennes, en apprenant à mieux intégrer dans son vécu les aspects psychologiques d'une pathologie chronique
- Être capable de s'exprimer, parler de sa maladie avec les autres
- Partager son expérience et transmettre ses connaissances
- Savoir gérer son alimentation en fonctions de ses facteurs de risque
- Savoir organiser son activité physique dans sa vie quotidienne
- Savoir utiliser ses médicaments aux mieux en fonctions des différentes circonstances
Description du programme
* Inclusion du patient
- Patients adultes, entre 50 et 70 ans, majoritairement de sexe masculin, plus volontiers après un événement cardio-vasculaire : cérébral, cardiaque , périphérique sans séquelles majeures
- Avec au moins 2 facteurs de risque sur les 4 majeurs : hypercholestérolémie, hypertension artérielle, diabète, tabagisme
- Adressé par le médecin traitant, sur proposition d'un professionnel de santé lors d'une consultation ou d'une hospitalisation, en accès direct
- Possibilité de participation de l'entourage
* Diagnostic éducatif
- Réalisé en consultation par le médecin coordinateur
- Durée : environ 45 minutes
- Evaluation des besoins et attentes du patient, connaissances et représentations de la maladie, sa survenue, son évolution, savoir-faire au quotidien du patient (alimentation, usage des médicaments ...), facteurs de vulnérabilité (stress, ressources dans les divers domaines, facteurs sociaux et environnementaux)
- Objectif : favoriser l'implication du patient dans le programme proposé en hiérarchisant les priorités d'apprentissage et de changement par une négociation
- Éléments consignés dans le dossier du patient
- Élaboration d'un programme personnalisé
- Remise d'un livret de suivi au patient
* Déroulement du programme
- 8 séances collectives de 3 heures, 3 séances individuelles de 30 minutes (consultation diététique de 1 H 30) espacées de 15 jours et séance finale de 3 heures en fin de saison
ATELIER COLLECTIF 1 : Facteurs de risque (FDR) repérage
- Animé par un médecin et un infirmier
- Durée : 1 heure
- Compétences visées : connaître ses FDR
ATELIER COLLECTIF 2 : FDR conséquences
- Animé par un médecin et un diététicien
- Durée : 1 heure
- Compétences visées : connaitre (un peu) les pathologies
ATELIER COLLECTIF 3 : Physiopathologie
- Animé par un médecin et un infirmier
- Durée : 1 heure
- Compétences visées : connaitre (un peu) les pathologies
ATELIER COLLECTIF 4 : Évaluation niveau Risque
- Animé par un infirmier et un diététicien
- Durée : 15 minutes
- Compétences visées : estimer son risque cardio-vasculaire
ATELIER COLLECTIF 5 : Alimentation
- Animé par un diététicien
- Durée : 2h30
- Compétences visées : connaitre les aliments "déconseillés"
ATELIER COLLECTIF 6 : Modification Risque
- Animé par un infirmier et un diététicien
- Durée : 15 minutes
- Compétences visées : Connaitre les moyens d'agir
ATELIER COLLECTIF 7 : Activité physique - Alimentation
- Animé par un diététicien
- Durée : 1 heure
- Compétences visées : connaitre l'alimentation recommandée
ATELIER COLLECTIF 8 : Activité physique en pratique
- Animé par un médecin et un diététicien
- Durée : 1 heure
- Compétences visées : connaitre le type d'activité adaptée
ATELIER COLLECTIF 9 : Activité physique - Motivation
- Animé par un psychologue
- Durée : 1 heure
- Compétences visées : avoir envie de bouger
ATELIER COLLECTIF 10 : Alimentation
- Animé par un diététicien
- Durée : 1h30
- Compétences visées : connaitre l'alimentation pour les FDR
ATELIER COLLECTIF 11 : Médicaments
- Animé par un médecin et un infirmier
- Durée : 30 minutes
- Compétences visées : reconnaitre ses médicaments
ATELIER COLLECTIF 12 : Médicaments
- Animé par un médecin
- Durée : 1 heure
- Compétences visées : mieux les utiliser au quotidien
ATELIER INDIVIDUEL 13 : Projet de changement
- Réalisé avec un médecin, un infirmier et un diététicien
- Durée : 30 minutes
ATELIER COLLECTIF 14 : Alimentation
- Animé par un diététicien
- Durée : 1h30
- Compétences visées : faire ses courses
ATELIER COLLECTIF 15 : Autosurveillance
- Animé par un médecin et un infirmier
- Durée : 1 heure
- Compétences visées : se surveiller soi-même
ATELIER COLLECTIF 16 : Prise en charge sociale
- Animé par une assistante sociale
- Durée : 30 minutes
- Compétences visées : connaitre les prises en charge
ATELIER COLLECTIF 17 : Alimentation
- Animé par un diététicien
- Durée : 30 minutes
- Compétences visées : évaluer ses connaissances
ATELIER COLLECTIF 18 : Cas concrets
- Animé par un médecin, un infirmier et un diététicien
- Durée : 1 heure
- Compétences visées : savoir réagir en pratique
ATELIER COLLECTIF 19 : Vérification des acquis
- Animé par un médecin, un infirmier, un diététicien et un psychologue
- Durée : 1h30
ATELIER COLLECTIF 20 : Alimentation
- Animé par un diététicien, un infirmier et un médecin
- Durée : 30 minutes
- Compétences visées : mieux choisir son alimentation
ATELIER COLLECTIF 21 : Alimentation
- Animé par un diététicien, un infirmier et un médecin
- Durée : 1h30
- Compétences visées : remplacer le sel
ATELIER COLLECTIF 22 :
- Animé par un diététicien, un infirmier et un médecin
- Durée : 30 minutes
- Compétences visées : remplacer certains aliments
ATELIER COLLECTIF 23 : Compétences Psychosociales
- Animé par un médecin, un infirmier, un psychologue et un diététicien
- Durée : 30 minutes
- Compétences visées : améliorer sa qualité de vie
ATELIER COLLECTIF 20 : Compétences Psychosociales
- Animé par un médecin, un infirmier, un psychologue et un diététicien
- Durée : 1h30 + 30 minutes
- Compétences visées : mieux faire face en pratique
ATELIER INDIVIDUEL 21 : Evaluation
- Réalisé avec le médecin, l'infirmier et le diététicien
- Durée : 45 minute
ATELIER INDIVIDUEL 22 : Diététique
- Réalisé avec un diététicien et un médecin
- Durée : 1h30
- Compétences visées : suivre une alimentation personnalisée
ATELIER INDIVIDUEL 23 : Suivi
- Animé par un médecin
- Durée : 30 minutes ou plus selon les besoin
ATELIER COLLECTIF 24 : Conclusion 1
- Animé par un médecin
- Durée : 1h30
- Compétences visées : être au courant de l'actualité des FDR
ATELIER COLLECTIF 25 : Conclusion 2
- Animé par un médecin, un infirmier, un psychologue, un diététicien
- Durée : 1 heure
- Compétences visées : mieux faire face en pratique
ATELIER COLLECTIF 26 : Conclusion 3
- Animé par un médecin, un infirmier, un diététicien, un psychologue, une assistante sociale
- Durée : 30 minutes
- Compétences visées : entretenir la convivialité
* Suivi à la fin des séances
- Séance individuelle d'évaluation des compétences et de l'avancement du projet de changement
* Coordination
- Dossier patient sous format papier comprenant les détails de tous les éléments de prise en charge et support pour informatisation des données
- Coordination entre les intervenants du programme par des réunions d'échanges avant et après les séances d'ETP (actualisation continue du dossier spécifique ETP)
- Réunions d'information du médecin traitant
- Courriers au médecin traitant à l'entrée et à la sortie du patient du programme
- Contacts téléphoniques avec le médecin traitant
* Éthique, confidentialité, déontologie
- Recueil du consentement du patient (avec une partie relative à l'utilisation des données informatisées)
- Information du patient concernant la possibilité de quitter le programme à tout moment sans préjudice
- Confidentialité assurée selon les procédures habituelles en vigueur à l'AP-HM
- Engagement de confidentialité et charte de déontologie AP-HM pour tous les intervenants du programme