Maladie
Appareil circulatoire [Pathologie], Cardiopathie, Insuffisance cardiaque, Risques cardiovasculaires
Prise en chargeAu cours d'une d'hospitalisation
Objectifs du programme
* Objectifs généraux
- Rendre le patient plus autonome par l'appropriation de nouveaux savoirs
- Responsabiliser et aider le patient et son entourage à acquérir des compétences d'auto-soins
- Améliorer la qualité de vie du patient
* Objectifs opérationnels
- Expliquer la maladie, ses origines, ses répercussions dans la vie quotidienne
- Permettre à la personne de comprendre l'importance de l'observance et des règles hygiéno-diététiques
- Apprendre à la personne et à son entourage à repérer et à analyser les signes d'alerte d'une éventuelle décompensation
- Pratiquer les gestes d'auto- évaluation (pesée, pression artérielle...)
- Impliquer la personne dans la mise en ?uvre des règles hygiéno-diététiques et en particulier, la pratique d'une activité physique régulière et les modifications à apporter à son alimentation
Description du programme
* Inclusion dans le programme
- Patients adultes admis en hôpital de jour pour réadaptation cardiaque à l'effort dans les suite d'un accident cardiaque : patients coronariens, en post-chirurgie ou insuffisants cardiaques
- Voies de recrutement des patients :
. les cardiologues du CHICAS
. les médecins libéraux
. les cardiologues libéraux
. la Polyclinique des Alpes du Sud
* Diagnostic éducatif
- Fait suite au bilan de pré-admission : échographie cardiaque et épreuve d'effort, VO2 max (par le cardiologue) ainsi que d'une enquête alimentaire réalisée par la diététicienne et comprenant les besoins de la personne, les caractéristiques individuelles selon la pathologie, l'univers socio-culturel et les habitudes de vie
- Réalisé par IDE ou diététicienne
- Durée : 45 min
- Élaboration d'un programme personnalisé et d'une synthèse
- Enquête alimentaire établie par la diététicienne
* Déroulement du programme
- Bilan de pré-admission et proposition de suivi du programme d'ETP
- Diagnostic éducatif
- Programme d'ETP personnalisé
- Chaque patient suit une ensemble de 20 séances d'entraînement à l'effort sur tapis et vélo ainsi que des séances avec le kinésithérapeute : le programme d'ETP a lieu sur 10 jours correspondant aux 10 premières séances de cet ensemble d'entraînement et kinésithérapeute
- Chaque patient peut suivre 1 à 2 ateliers collectifs par jour
- Des entretiens individuels sont prévus également
- Évaluation finale des acquis et de la satisfaction des patients
* Descriptif du programme
SÉANCES COLLECTIVES
- Durée d'un atelier en général : 1h
- Mise en place des différents ateliers :
. Atelier "Connaître sa maladie" (1h30)
. Atelier "Identifier ses facteurs de risques cardiovasculaire"
. Atelier "Insuffisance cardiaque" (atelier spécifique)
. Atelier "Prise de la tension artérielle"
. Atelier "Apprendre à vivre après un accident cardiaque"
. Atelier "Utilisation des AVK"
. Atelier "Reprendre l'activité physique"
. Atelier "Prise en charge du stress psycho social"
. Atelier "Gestion du stress"
. Atelier "Apprendre à utiliser ses médicaments" (2h)
. Atelier "Apprendre les besoins nutritionnels et les groupes d'aliments"
. Atelier "Connaître les lipides et savoir lire les étiquettes" (1h30)
. Atelier "Connaître sa fréquence d'entraînement"
SÉANCES INDIVIDUELLES
- "Entretien diététique de suivi"
- "Entretien psychologique de suivi"
* Évaluation et suivi
- A la fin de la 2° semaine : table ronde réalisée avec les patients et toute l'équipe pour une première évaluation
- A l'issue de cette table ronde, un questionnaire de satisfaction est distribué aux patients
- Le calendrier des 10 séances de réadaptation cardiaque en externe est donné à chaque patient
- A l'issue de ces 10 séances, les patients sont admis en hôpital de jour pour l'épreuve d'effort et VO2 max en fin de réadaptation cardiaque et une nouvelle évaluation individuelle est réalisée par l'IDE et le cardiologue
- Patients revus 6 mois après pour une nouvelle évaluation (niveau de connaissance acquis, changements de comportement, qualité de vie, observance et compréhension du traitement, satisfaction du patient)
- Épreuve d'effort de contrôle à 6 mois
- Exploitation des questionnaires de satisfaction des patients
* Coordination
- Réunion de coordination avec les différents intervenants est faite en début de programme pour :
. Prendre connaissance des diagnostics éducatifs
. Définir un programme personnalisé qui fera l'objet d'une présentation au patient par le cardiologue
- Rappel téléphonique des patients par les infirmières est effectué pour :
. s'assurer de leur venue, leurs modes de venues
. Apporter des précisions sur l'objectif du programme et son contenu
. Ecouter, rassurer et lever les craintes
- 2 débriefings par programme
- Participation de toute l'équipe pluridisciplinaire : cardiologue, 2 infirmières, diététicienne, kinésithérapeute, psychologue
- Une réunion finale de concertation de l'ensemble de l'équipe permet de finaliser les objectifs individuels personnalisés des patients à poursuivre à l'issue du programme
- Courrier médecin traitant envoyé lors de l'entrée dans le programme
- Fiche de synthèse est réalisée à destination de chaque médecin traitant, qui prendra le relais du programme
- Traçabilité des courriers dans le dossier
* Éthique et confidentialité
- Le patient signe son engagement dans le processus
- Consentement du patient recueilli et tracé dans le dossier
- Documents supports du programme dans dossier médical
- Respect de la procédure institutionnelle visant à respecter les données du patient