Description du programme
* Inclusion du patient
- Patient diabétique de type 2 du bassin de vie de Carpentras, du stade inaugural au stade multi compliqué, traités par antidiabétiques oraux ou insuline
- Admission dans le programme au cours d'une consultation externe, suite à une hospitalisation ou adressé par son médecin traitant
* Diagnostic éducatif
- Réalisé par le médecin endocrinologue, l'infirmière et la diététicienne
- Utilisation d'un support créé spécifiquement et d'un guide d'entretien
- Évaluation de la motivation, du diagnostic médical, de l'environnement familial et socioprofessionnel, des représentations de la maladie, des croyances en matières de santé, de l'estime de soi et des atouts et leviers facilitant la prise en charge de la maladie et les difficultés et freins
- Définition des objectifs éducatifs et des séances d'éducation proposées
- Contrat avec le patient et un contrat établi avec le patient
- Courrier au médecin traitant
* Déroulement du programme
- 6 séances collectives composé en moyenne de 8 participants
- 2 séances individuelles
- Durée entre 1h et 2h
* Séances collectives
ATELIER 1 : Qu'est ce que le diabète ?
- Animé par l'infirmière et la diététicienne
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Savoir-être : utilisation des connaissances apportées pour les évènements de la vie quotidienne
. Savoir : compréhension de la personne saine et de la maladie
. Savoir-faire : modification de sa prise en charge
- Echanges entre les participants
ATELIER 2 : Vivre avec le diabète
- Animé par l'infirmière et la diététicienne
- Durée 1h30
- Compétences visées : développement de l'estime de soi et mobilisation de ressources personnelles
- Echanges entre les participants, brain storming, fiche pédagogique, étude de cas, partage d'expérience...
ATELIER 3 : Alimentation
- Animé par l'infirmière et la diététicienne
- Durée 2h
- Compétences visées
. Connaitre les aliments qui contiennent des glucides
. Savoir faire la distinction entre les glucides simples et les glucides complexes
. Savoir constituer une journée alimentaire équilibrée
. Comprendre l'importance de consommer des féculents à chaque repas
. Savoir faire des équivalences glucidiques
. Savoir faire la distinction entre les bonnes et les mauvaises graisses
. Savoir gérer les repas festifs
- Échanges entres les participants, composition d'un menu équilibré, repas pris en commun à la cafétéria, jeu d'images, lecture d'étiquettes nutritionnelles...
ATELIER 4 : Activité physique
- Animé par l'infirmière et la diététicienne
- Durée 1h
- Compétences visées :
. Comprendre l'importance et le bénéfice de l'activité physique pour sa santé
. Être capable de se fixer des objectifs à sa mesure
- Échanges entre participants
- Une séance de pratique collective est organisée par un professeur d'éducation physique adapté de l'association Siel bleu et une autre par un coach sportif formé spécifiquement
ATELIER 5 : Insulinothérapie
- Animé par l'infirmière et la diététicienne
- Durée 1h
- Compétences visées :
. Connaitre ses insulines
. Savoir reconnaitre les signes d'hypoglycémie
. Savoir anticiper et réagir face à une hypoglycémie
. Savoir adapter les doses d'insuline en fonction des variations de glycémie, de l'activité physique, des imprévus
. Savoir adapter la dose d'insuline en fonction d'une activité physique prévue ou un repas festif
ATELIER 6 : Le pied diabétique
- Animé par l'infirmière et la diététicienne
- Durée 1h
- Compétences visées :
. Réaliser un examen quotidien des pieds
. Apporter une attention particulière à l'hygiène des pieds et aux choix des chaussettes et des chaussures
. Etre capable d'alerter un professionnel en cas de blessure
. Etre conscient de l'atteinte possible au niveau des pieds causée par le diabète
- Echanges entre participants, examen des pieds
ATELIER 7 : Les complications du diabète
- Animé par l'infirmière et la diététicienne
- Durée 2h
- Compétences visées :
. Connaître les signes et des symptômes des complications (Infarctus du myocarde, AVC, rétinopathie diabétique, neuropathie périphérique)
. Connaître la fréquence des examens de dépistage
. Connaître le vocabulaire (glycémie, HbA1c, lipides, pression artérielle, IMC, albuminurie, tour de taille, poids)
. Connaître les traitements et leur bon usage
- Echanges entre participants, cartes MAP, cartes sur chaque complication du diabète, définitions...
* Séances individuelles - en plus du diagnostic éducatif
SEANCE 1 : Consultation infirmière
- Réalisé par l'infirmière
- Durée 1h
- A l'aide d'un support créé spécifiquement
- Evaluation de : la taille, le poids, la dernière HBA1C, les traitements, le suivi médical, le contexte de vie, le type d'habitat, les capacités du patient, le handicap qui pourrait gêner la pratique du traitement, les plaies en cours, la compréhension du traitement et la prise en charge de la maladie et l'encadrement par une IDE libérale ou non
SEANCE 2 : Consultation diététique
- Réalisé par la diététicienne
- Durée 1h
- A l'aide d'un support créé spécifiquement
- Evaluation du : poids maximal, poids actuel, de l'IMC, de la dernière HBA1C, du contexte de vie, de l'évaluation de la motivation, des freins à l'organisation des repas, des divers freins par rapport à la maladie, des données hygiéno-diététiques et des capacités du patient
- Définition des objectifs, propositions et actions
* Coordination
- Collaboration pluridisciplinaire entre le coordonnateur, le médecin endocrinologue, l'infirmière référente en ETP et la diététicienne
- Dossier partagé spécifique d'ETP constitué pour chaque patient : les intervenants y consignent les objectifs et les acquisitions. Le dossier comprend :
. Le diagnostic éducatif
. Les fiches d'évaluation des connaissances régulièrement réactualisées
. Une fiche de suivi médical
. La fiche de planification des différentes séances
. Les fiches de bilan diététique et infirmier
. Le consentement du patient
- Compte-rendu d'information adressé au médecin traitant
* Éthique, confidentialité et déontologie
- Charte d'information et de consentement du patient
- Charte d'engagement et de confidentialité
- Charte de déontologie