Objectifs du programme
* Objectifs généraux
- Aider les patients à mobiliser leurs ressources personnelles et celles de leur environnement pour faire des choix en matière de santé, les mettre en ?uvre, mener à bien leurs projets et vivre mieux avec leur maladie
* Objectifs opérationnels
- Mettre en ?uvre des modifications de mode de vie (ex : activité physique, alimentation, stress, tabac...)
- Réaliser des gestes techniques (ex : automesure tensionnelle)
- Reconnaître, expliquer et faire face à différents symptômes (signes d'alerte) et en l'absence de symptôme, maintenir tout de même une vigilance constante
- Analyser les informations reçues sur la maladie et les traitements et comprendre les conséquences de la maladie
- Exprimer ses sentiments sur la maladie (émotions)
- Développer la communication interpersonnelle (échanger avec son médecin traitant, informer son entourage)
- Exprimer ses besoins, savoir solliciter de l'aide
- Formuler un projet et le mettre en ?uvre
Description du programme
* Inclusion du patient
- Patients adultes de plus de 18 ans présentant une hypertension artérielle traitée associée ou non à une dyslipidémie traitée et présentant au moins un facteur de risque cardiovasculaire (obésité ou adiposité abdominale ou tabagisme actuel ou antérieur (de mins de trois ans))
- Patient présentant présentant une hypertension artérielle et/ou dyslipidémie traitée(s) associée(s) au diabète de type 2
- Repéré lors de l'examen de prévention en santé réalisé au centre d'examen de santé
- Possibilité de participation des proches et aidants
* Diagnostic éducatif
- Bilan éducatif partagé initial : réalisé par un professionnel de santé de l'équipe éducative
- A l'aide d'un guide d'entretien élaboré à cet effet
- Durée : 1h environ
- Abord avec le patient de ses préoccupations, ses difficultés, ses questionnements, ses ressources et projets
- Aboutit à un programme personnalisé d'activités
* Déroulement du programme
- 4 ateliers collectifs d'une durée de 2 heures
- Animés par une équipe pluridisciplinaire
ATELIER COLLECTIF 1
- Atelier socle
- En présentiel uniquement
- Durée : 2 heures
- Animé par un membre de l'équipe ETP
- Contenu
. Prise de contact
. Recueil des préoccupations des patients
. Synthèse des préoccupations exprimées par les patients
. Identification des sujets à aborder au cours des ateliers
. Abord d'un premier sujet/situation si possible
. Clôture de l'atelier et programme (date et sujet) du prochain atelier
ATELIER COLLECTIF 2, 3 et 4
- Atelier socle
- En présentiel uniquement
- Durée : 2 heures
- Animé par un membre de l'équipe ETP
- Contenu
. Introduction de l'atelier
. Abord d'un sujet/situation
. Temps d'expression et d'implication des patients
. Temps réflexif et d'analyse des patients
. Temps de synthèse et perspectives d'engagement
. Abord si possible d'un autre sujet/situation
. Clôture de l'atelier
* Suivi à la fin des séances
- Bilan éducatif partagé de fin de programme : entretien assuré par un professionnel de santé de l'équipe éducative, suite à la participation du patient à son programme personnalisé
- Durée : 30 minutes environ
. Point sur sa participation au programme, sur les activités mises en ?uvre, les difficultés rencontrées et la suite à donner au programme.
- Bilan éducatif partagé de suivi à six mois : réalisé par un professionnel de santé de l'équipe éducative
. Point de situation avec le patient et suite à donner
- Année suivant la participation du patient au programme, si participation aux ateliers collectifs, proposition d'un nouvel atelier pour soutenir sa motivation dans la durée
* Coordination interne
- Echanges d'informations courantes par mail
- Staff trimestriel pour échanger sur les pratiques ou sur des dossiers patients
- Réunion organisationnelle une fois par semestre avec tous les intervenants
- Briefing avant chaque session d'ateliers afin de lire les BEP initiaux
- Débriefing après chaque session
- Information du médecin traitant par le CES de la participation de son patient au programme à son inclusion et à chaque étape clé (bilan éducatif partagé initial, bilan éducatif partagé de fin de programme et de suivi à 6 mois)
- Synthèses produites dans le cadre du programme communiquées au médecin traitant avec l'accord du patient pour éclairer la prise en charge qu'il assure
* Éthique, confidentialité et déontologie
- Confidentialité reposant sur les règles de confidentialité propres aux organismes d'Assurance Maladie
- Information préalable du patient du contenu du programme, de sa possibilité d'en sortir à tout moment sans conséquence sur sa prise en charge, de la collecte de données le concernant et de la transmission des informations à son médecin traitant grâce à une notice d'informations
- Recueil du consentement du patient avant son entrée dans le programme
- Signature des chartes de déontologie et de confidentialité par les intervenants dans le programme